Tratamientos para disminuir las cifras del Colesterol
Factores de Riesgo en Terapia Reductora LDL
TRES CATEGORIAS DE RIESGO
Las dos modalidades más importantes de la terapia reductora de las LDLs son los cambios terapeúticos en el estilo de vida (CTEV) y el tratamiento con fármacos. Ambas modalidades se describen más adelante en detalle.
Los cambios en la dieta se centran en la reducción de la ingesta de grasas saturadas y de colesterol. Cuando están presentes el síndrome metabólico o sus factores lipídicos asociados (triglicéridos elevados o HDLs bajas), los cambios en el estilo de vida también conllevan una reducción del peso y un aumento de la actividad física.
Los objetivos de las LDLs y los valores de las mismas a partir de los cuales se deben iniciar los cambios en el estilo de vida y la consideración de un tratamiento con fármacos en personas que se encuentren una alguna de las categorías de riesgo se definen de la siguiente manera: enfermedad coronaria o equivalente en riesgo; personas con múltiples (+2) factores de riesgo (personas cuyo riesgo de eventos coronarios en los diez años siguientes está entre el 10-20% y <10%); y personas con 0-1 factores de riesgo.
ENFERMEDAD CORONARIA PRESENTE O CONDICION EQUIVALENTE EN RIESGO
En las personas con enfermedad coronaria u otras condiciones de riesgo equivalente, la terapia reductora de las LDLs reduce en gran medida el riesgo de eventos coronarios e ictus de una forma muy favorable al considerar la razón coste/beneficio.
Si las LDLs en condiciones basales son de 130 mg/dL, debe iniciarse una terapia intensa sobre el estilo de vida y conseguirse el máximo control sobre los otros factores de riesgo. Más aún, para muchos pacientes, se tendrá que prescribir un fármaco reductor de las LDLs para conseguir el objetivo, o sea unos valores de las LDLs <100 mg/dl; ambas estrategias se iniciarán simultáneamente para conseguir el objetivo del tratamiento.
Si los valores de las LDLs son de 100-129 mg/dl, bien en condiciones basales, bien bajo un tratamiento hipolipemiante previo, son posibles varias aproximaciones terapeúticas: iniciar o intensificar los cambios en el estilo de vida y añadir fármacos reductores específicos de las LDLs; enfatizar la reducción de peso e incrementar la actividad física en personas con síndrome metabólico; instaurar el tratamiento de otros factores de riesgo lipídicos o no lipídicos; considerar el uso de otros fármacos que modifican los lípidos (por ejemplo, ácido nicotínico o ácido fíbrico) si el paciente tiene elevados los triglicéridos o bajas las HDLs.
Si las LDLs son <100 mg/dl, no se requiere ningún tratamiento ulterior. Los pacientes deben ser, no obstante, advertidos de que deben continuar una dieta adecuada para mantener las LDLs a su valor óptimo. Varios estudios clínicos se encuentran actualmente en curso para averiguar si una reducción de las LDLs por debajo de 100 mg/dl puede producir beneficios adicionales. Hoy por hoy, la atención debe centrarse en controlar los otros lípidos y factores de riesgo y en el tratamiento del síndrome metabólico de estar éste presente.
FACTORES DE RIESGO MULTIPLES (2+) Y RIESGO > 20% EN LOS 10 AÑOS SIGUIENTES
Para las personas con múltiples factores de riesgo (2+) y un riesgo a 10 años del 20%, la intensidad del tratamiento se ajusta de acuerdo con el riesgo a los 10 años y los niveles de LDLs.
FACTORES DE RIESGO MULTIPLES (2+) Y RIESGO ENTRE EL 10%-20% EN LOS 10 AÑOS SIGUIENTES
En esta categoría, el objetivo es conseguir unas LDLs <130 mg/dl. El objetivo terapeútico es reducir tanto el riesgo a corto plazo de enfermedad coronaria como el riesgo a largo plazo. Si las LDLs basales son de 130 mg/dL, se deben iniciar y mantener cambios en el estilo de vida durante 3 meses. Si después de 3 meses, las LDLs siguen siendo de 130 mg/dL, puede considerarse iniciar un tratamiento con fármacos reductores de las LDLs para conseguir el objetivo de <130 mg/dL. La utilización de fármacos reductores de las LDLs a este nivel de riesgo reduce el riesgo de enfermedad coronaria y es positiva desde el punto de vista coste/beneficio. Si las LDS bajan por debajo de 130 mg/dl con tan sólo los cambios en el estilo de vida, esta terapia puede proseguir sin necesidad de fármacos. En personas mayores (65 años), se necesita el criterio del clínico para determinar la intensidad de la aplicación de estas recomendaciones. En efecto otros factores como son enfermedades concurrentes, estado general de salud y aspectos sociales pueden influir sobre la decisión del tratamiento a seguir y pueden sugerir una estrategia más conservadora.
FACTORES DE RIESGO MULTIPLES (2+) Y RIESGO <10% EN LOS 10 AÑOS SIGUIENTES
En esta categoría, el objetivo para las LDLs es conseguir un valor <130 mg/dl. Sin embargo, en este caso el objetivo terapeútico primario es reducir el riesgo a largo plazo. Si las LDLs en condiciones basales son de 130 mg/dL, se debe iniciar una dieta para reducirlas. Si las LDLs son <160 mg/dL con sólo la dieta, esta se debe mantener. No se recomiendan por regla general los fármacos reductores de las LDLs debido a que estos pacientes no están en condiciones de alto riesgo a corto término. Por otra parte, si las LDLs son de 160 mg/dL, puede considerarse un tratamiento farmacológico con objeto de reducir estas lipoproteínas a <130 mg/dL; el objetivo primario es reducir el riesgo a largo plazo. La razón coste-efectividad es marginal, pero el tratamiento con fármacos puede ser justificado por retrasar el desarrollo de una arteriosclerosis coronaria y el riesgo a largo plazo de una infarto.
FACTORES DE RIESGO 0 ó 1
La mayor parte de las personas con 0-1 factores de riesgo tienen un riesgo de experimentar un episodio coronario en las 10 años siguientes <10%. En esta categoría de riesgo, los valores de las LDLs que se deben conseguir son <160 mg/dL. El objetivo primario del tratamiento es reducir el riesgo a largo plazo y la terapia es, en primer lugar, el cambio en el estilo de vida. Si después de 3 meses de instaurados estos cambios, las LDLs son <160 mg/dL, se deben mantener estos cambios. Por el contrario, si las LDLs son 160-189 mg/dL después de unos cambios adecuados en el estilo de vida, el tratamiento con un fármaco es opcional dependiendo del criterio facultativo. Algunos factores que pueden influir a favor de un tratamiento farmacológico son:
- Un factor de riesgo severo (gran fumador de cigarillos, hipertensión pobremente controlada, historia familiar de enfermedad coronaria permatura o HDLs muy bajas)
- Múltiples factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y factores de riesgo emergente
- Riesgo a los 10 años próximo al 10% (en el caso de medirse).
Si las LDLs son de 190 mg/dL a pesar de los cambios en el estilo de vida, deberá considerarse un tratamiento con fármacos para conseguir unos niveles <160 mg/dL. El objetivo de emplear fármacos reductores de las LDLs en personas con 0-1 factores de riesgo y LDLs de 160 mg/dl es retardar el desarrollo de la arteriosclerosis coronaria, lo que reducirá el riesgo a largo plazo. Este objetivo puede entrar en conflicto con consideraciones económicas. Por este motivo, se requiere del criterio del médico para seleccionar las personas candidatas a un tratamiento con fármacos, aunque sí hay que recomendar fármacos con personas con LDLs > 190 mg/dl después de los cambios adecuados en el estilo de vida.
En las personas en las que las LDLs son inferiores a las 160 mg/dl en la primera visita, sólo se requiere advertir a los pacientes sobre los malos hábitos y hacer un seguimiento periódico y controlar otros factores de riesgo.
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LOS FACTORES DE RIESGO LIPÍDICOS Y NO LIPÍDICOS
Además de los factores de riesgo subyecentes, el tratamiento de otros factores lipídicos y no lipídicos asociados al síndrome metabólico reducirá el riesgo de enfermedad coronaria. Entre estos se encuentran el tratamiento de la hipertensión, el uso de la aspirina en pacientes con enfermedad coronaria para reducir el estado protrombótico y el tratamiento de los triglicéridos elevados y las bajas HDLs.
Autor J. Cleeman, MD, National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute.
