Tratamientos para disminuir las cifras del Colesterol

Terapia Reductora Colesterol LDL

PREVENCION PRIMARIA CON TERAPIA REDUCTORA DE LDLs
La prevención primaria de la enfermedad coronaria recomienda cambios en el estilo de vida, entre los que se incluyen

• reducción de la ingesta de grasas saturadas y de colesterol
• aumento de la actividad física
• control del peso para reducir los niveles de colesterol y el riesgo de enfermedad coronaria, si bien la aproximación clínica intensifica las estrategias preventivas en las personas de alto riesgo.

Uno de los objetivos de la prevención primaria es reducir el riesgo a largo plazo (> 10 años) así como el riesgo a corto plazo (10 años). Los objetivos sobre las LDLs en la prevención primaria dependen del riesgo absoluto de una persona para la enfermedad coronaria (es decir la probabilidad de padecer un evento coronario a corto o a largo plazo) siendo los valores a conseguir tanto más bajos cuanto mayor es el riesgo. La prevención primaria está fundada en sobre los cambios terapeúticos en el estilo de vida. Sin embargo, algunas personas con alto riesgo debido a unos valores altos o muy altos de las LDLs o porque tengan múltiples factores de riesgo son candidatas a tratamientos con fármacos reductores de las LDLs. Algunos estudios clínicos recientes sobre la prevención de la enfermedad coronaria muestran que los fármacos reductores de las LDLs reducen el riesgo de infarto o de muerte por infarto incluso a corto plazo.

PREVENCION SECUNDARIA CON TERAPIA REDUCTORA DE LDLs
Recientes estudios clínicos demuestran que la terapia reductora de las LDLs reduce la mortalidad total, la muerte por episodios coronarios, el número de episodios coronarios, las intervenciones coronarias y el ictus en personas con enfermedad coronaria establecida. Un nivel de LDLs <100 mg/dL es óptimo; por lo tanto, en la versión III de esta guía se especifica un valor de <100 mg/dl como objetivo de un tratamiento para una prevención secundaria. Este objetivo está avalado por una serie de estudios clínicos en los que se realizaron observaciones clínicas y angiográficas para determinar este valor, y también por una serie de estudios epidemiológicos prospectivos. Los mismos objetivos se aplican a personas con un riesgo equivalente al de la enfermedad coronaria. Cuando se hospitalizan pacientes debido a síndromes coronarios agudos o para intervenciones coronarias, se deben obtener los valores de los lípidos en el momento del ingreso o en las 24 horas siguientes. Estos valores servirán para orientar al clínico sobre el tratamiento a seguir antes o después del alta. Después de 12 semanas pueden ser necesarios reajustes del tratamiento.

CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA TERAPEUTICOS EN LA TERAPIA REDUCTORA DE LDLs

Se recomienda un estilo de vida multifacético para reducir el riesgo de la enfermedad coronaria. Esta aproximación se denomina cambios terapeúticos de estilo de vida (CTEV), y sus principales características son:

Reducción de la ingesta de grasas saturadas (<7% de las calorías totales) y de colesterol (<200 mg/día)

• Opciones terapeúticas para aumentar la reducción de las LDLs tales como el consumo de estanoles/esteroles vegetales (2 g/día) y de fibras solubles ((10-25 g/dia)
• Reducción del peso
• Aumento de la actividad física

Al iniciarse los CTEV, se reducen las ingestas de grasas saturadas y de colesterol para reducir las LDLs. Para mejorar la salud en general, la dieta a utilizar durante los CTEV de la presente guía se ajusta a las guías de nutrición del 2000 ("Dietary Guidelines for Americans 2000"). Una excepción es la constituída por las grasas totales que se permiten en el rango del 25 a 35% de las calorías totales siempre y cuando las grasas y los ácidos grasos trans se mentengan bajos. Una mayor ingesta de grasas totales, principalmente en forms de grasas insaturadas, puede ayudar a reducir los triglicéridos y a aumentar las HDLs en personas con el síndrome metabólico. De acuerdo con las "Dietary Guidelines", se aconseja una moderada actividad física.
Después de 6 semana se determina la respuesta de las LDLs; su no se han conseguido los valores objetivo, pueden añadirse otras opciones terapeúticas para reducir las LDLs, tales como aumentar la ingesta de estanoles/esteroles vegetales o de fibras. Una vez conseguida con la dieta la máxima reducción de las LDLs, el énfasis se debe trasladar hacia el tratamiento del síndrome metabólico y de los factores lipídicos asociados. La mayoría de las personas con esta condición son obesas y sedentarias. La reducción del peso en estas personas aumentará la reducción de las LDLs y aportará otros beneficios adicionales incluyendo modificaciones de otros lípidos y reducción de otros factores de riesgo.
Puede encontrarse información sobre el tratamiento de las personas con sobrepeso y obesas en las "Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults" publicadas por lal "NHLBI Obesity Education Initiative (1998).
Al aumentar la actividad física se consigue simultáneamente un reducción adicional del riesgo.
En todos los estadios de tratamiento dietético, se aconseja a los médicos que envíen sus pacientes a dietistas o nutricionistas cualificados para una terapia médica nutricional, que es el término empleado para una intervención sobre la nutrición desarrollada por un profesional de la de la misma.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIAS ESPECIFICAS: LDLs MUY ELEVADAS (190 mg/dl)

Las personas con LDLs muy elevadas usualmente padecen una forma genética de hipercolesterolemia: hipercolesterolemia familiar monogénica, defecto familiar de apolipoproteína B, e hipercolesterolemia poligénica. La detección precoz de estos desórdenes mediante la determinación del colesterol en los adultos jóvenes es necesaria para prevenir una enfermedad coronaria prematura. Los análisis del colesterol en los familiares es importante para identificar los miembros de la familia afectados.
Estos desórdenes requieren a menudo una terapia combinada (estatin + secuestrante de ácidos biliares) para conseguir una reducción adecuada de las LDLs.

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA DIFERENTES POBLACIONES

Hombres de mediana edad (35-65 años)
En general, los hombres tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria que las mujeres. Los hombres de mediana edad en particular muestran una mayor prevalencia de los factores de riesgo más importantes y tienen una mayor predisposición hacia la obsesidad abdominal y el síndrome metabólico. Una importante fracción de todos los infartos tiene lugar en los hombres de mediana edad. Para estos hombres, que tienen un riesgo apreciable de enfermedad coronaria, es necesaria una terapia intensiva reductora de las LDLs.

Mujeres entre 45 y 75 años
En las mujeres, el inicio de la enfermedad coronaria se retrasa unos 10-15 años respecto a los hombres. Así, la mayor parte de los infartos en las mujeres tienen lugar después de los 65 años de edad. Todos los factores de riesgo contribuyen a la enfermedad coronaria en las mujeres y los infartos más prematuros (<65 años) ocuren en aquellas en las que muestran múltiples factores de riesgo y síndrome metabólico. En contra de la creencia de que los estrógenos de las mujeres les confieren un efecto protector frente a la enfermedad coronaria, recientes estudios clínicos sobre la prevención de la enfermedad coronaria mediante la terapia hormonal sustitutoria en las mujeres post-menopáusicas, ofrecen serias dudas al respecto. Por el contrario, los efectos favorables de las estatinas en las mujeres demuestran que la terapia reductora del colesterol es preferible a la terapia hormonal sustitutoria.
Las mujeres deben ser tratadas de la misma manera que los hombres para la prevención secundaria. Para la prevención primaria, las mismas recomendaciones se aplican a hombres y mujeres teniendo en cuenta que la enfermedad coronaria suele presentarse más tarde en las mujeres, factor a tener en cuenta cuando se toman la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico.

Adultos mayores (Hombres de 65 años y mujeres de 75 años)
Glogalmente, la mayor parte de los nuevos eventos y muertes coronarios tienen lugar en personas de más de 65 años. Unos altos niveles de LDLs y unas bajas HDLs siguen siendo predictivas del desarrollo de enfermedad coronaria en esta población. Sin embargo, el hallazgo de una arteriosclerosis avanzada subclínica mediante técnicas no invasivas puede ser útil para confirmar la presencia de riesgo elevado en las personas mayores. Los estudios clínicos de prevención secundaria con estatinas incluyeron un número significativo de personas entre los 65 y 75 años, observándose en este subgrupo una reducción significativa del riesgo en las personas tratadas en comparación con el placebo. De esta manera, no parece que sean necesarias restricciones en lo que la edad se refiere para establecer un tratamiento hipocolesterolemiante. Para la prevención primaria, los CTEV siguen siendo de primera elección. Sin embargo, también se debe considerar el uso de fármacos reductores de las LDLs cuando las personas mayores muestran múltiples factores de riesgo o padecen arteriosclerosis subclínica avanzada.

Adultos jóvenes (hombres entre 20-35 años; mujeres entre 20-45 años)
En este grupo de edad, la enfermedad coronaria es poco frecuente, excepto en aquellos casos en que existen graves factores de riesgo (por ejemplo hipercolesterolemia familiar, consumo exagerado de tabaco o diabetes). Aún cuando el enfermedad coronaria es relativamente rara en los jóvenes adultos, la arteriosclerosis coronaria en sus estadíos precoces puede progresar muy rápidamente. En particular, los estudios prospectivos a largo plazo han revelado que los niveles elevados de colesterol detectados en los jóvenes adultos son predictores de una mayor incidencia de enfermedad coronaria en la edad madura. De esta forma, la identificación de este factor de riesfo en los jóvenes adultos es importante para una prevención a largo plazo. La combinación de una detección precoz con una intervención también precoz sobre las LDLs elevadas con los cambios en los hábitos de vida adecuados ofrece una oportunidad para retrasar or prevenir la aparición de la enfermedad coronaria años más tarde. Para los adultos jóvenes con unos niveles de HDLs de 130 mg/dl se deben institucionalizar CTEV. Debe prestarse una particular atención a los adultos jóvenes que fuman y que tienen unas LDLs altas (160-189 mg/dL); pueden ser cantidados a un terapia con farmacos hipolipemiantes. Cuando se encuentran niveles de LDLs de 190 mg/dl en estos jóvenes, se debe considerar un tratamiento farmacológico como en los restantes adultos. En aquellos en los que se detecten formas genéticas de hipercholesterolemia se instaurarán combinaciones de fármacos reductores de las LDLs (estatina + secuestrante de ácidos biliares).

Grupos étnicos y raciales
Los afroamericanos son los que presentan las mayor mortalidad por enfermedad coronaria y el mayor número de muertes por infarto extrahospitalario en los EE.UU, en particular entre adultos jóvenes. Aunque las causas de este exceso de mortalidad no han sido completamente dilucidadas, puede ser debido al menos en parte, a la elevada prevalencia de factores de riesgo coronario. La hipertensión, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la diabetes mellitus, la obesidad, el hábito del tabaco, la inactividad física y otros factores de riesgo son más frecuentes entre los afroamericanos que entre los blancos. Otros grupos étnicos y minorías raciales en los EE.UU con mayor riesgo de enfermedad coronaroa son los Hispanos, los indios americanos, los sudasiáticos y los isleños del Pacífico. Aunque algunos datos limitados sugieren que los grupos étnicos o raciales pueden tener un valor basal de riesgo coronario variable, no hay suficiente evidencia para que se cambien las recomendaciones generales de esta guía para el tratamiento del colesterol en estas poblaciones.


ADHERENCIA A LA TERAPIA REDUCTORA DE LDLs

La adherencia a las recomendaciones de esta guía tanto por los pacientes como por los proveedores de salud es la clave que conseguir los beneficios demostrados en los ensayos clínicos por los tratamientos hipocolesterolemiantes. La cuestión de la adherencia debe ser tenida muy en cuenta para conseguir la máxima reducción del riesgo de enfermedad coronaria. De esta forma, la presente versión de la guía recomienda el empleo de todos los métodos conocidos multidisciplinarios enfocados hacia los pacientes, los clínicos y los sistemas de salud para conseguir la máxima eficacia de estas recomendaciones en tanto en la prevención primaria como en la secundaria.

Autor J. Cleeman, MD, National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute.